LAS MANOS- primera parte

A lo largo de estos años, trabajando con niños con necesidades especiales, he encontrado un común denominador en la mayoría de ellos: sus manos no siguen el desarrollo esperado en relación a su edad cronológica y en algunos casos, los patrones motores no son los adecuados.

Pero para hablar de patrones anómalos primero debemos conocer un poco más sobre el desarrollo en los primeros meses de vida.
Haré una breve referencia desde el nacimiento.

Todos los recién nacidos tienen el reflejo de asir de la mano, también lo llamamos reflejo de prensión. Si se toca la palma de la mano del niño con un dedo, sus cinco dedos se carreran de inmediato en torno a él.

En el primer mes, la postura escogida del lactante está aún muy marcada. En ese contexto, continúa teniendo las manos cerradas, aunque no aprieta constantemente el puño.

A los dos meses, el niño tiene un interés mas constante por el medio que lo rodea, vivos movimientos de pies y manos acompañan este descubrimiento.El lactante desea tomar determinados objetos pero todavía no puede hacerlo.

Alrededor de los tres meses ha dejado de cerrar los puños. Automaticamente ambas manos se cruzan delante del rostro. Juega con los dedos, los observa y se los mete en la boca. A través de su boca, percibe sus manos. Mientras tanto mantiene las piernas encogidas y puede juntar sus manos en el centro del cuerpo.

Por el cuarto mes, de espaldas el bebé se encuentra completamente seguro. Los movimientos sobresaltados de su época de recién nacido han quedado atrás ( reflejos y reacciones). Si se le alcanza un sonajero por un costado, no importa cuál, mueve la mano semiabierta en dirección al objeto. Luego toma el juguete y lo lleva delante de su cara, luego lo succiona. Por primera vez toma intencionalmente al objeto.

Al quinto mes el niño, se dirige con creciente precisión hacia el juguete. Tocar y agarrar significan un buen control de ojos y manos. Si se le ofrece una pieza la toma con el dedo pulgar extendido. Por otro lado comienza con los juegos de sujetar y soltar. El reflejo de asir tiene que haber desaparecido.Cambia un objeto de una mano a la otra

Con medio año, el lactante se vuelve de boca arriba a boca abajo. Es muy común verlos asir algo que está al otro lado de su cuerpo, pasando por su centro de gravedad y así se produce automáticamente el desplazamiento del peso hacia un lado.Primero el objeto es tomado con toda la mano, luego con el pulgar y el mayor.

A los siete meses si se le ponen cubos en cada una de sus manos, los puede sostener sin soltar ninguno de los dos (brevemente). No prefiere ningún lado, domina igualmente ambas manos en el ejercicio de la función de asir.

Alrededor del octavo mes, al niño le gusta jugar boca abajo pues puede permanecer mucho tiempo apoyado sobre las plantas palmares, su abdomen y sus rodillas. En esa posición, levanta el brazo para tomar un objeto que se le ofrece.

El paso más importante en relación a la motricidad fina sucede en el noveno mes aproximadamente y es cuando el niño puede tomar una ficha con tres dedos ( índice, pulgar y mayor).

Entrando al décimo mes, al niño le encanta tirar los juguetes, de manera secundaria, se da cuenta de que un taco es mas pesado que una pluma. Con esto observa la profundidad espacial, la rigidez y el ruido del objeto que cae (reacciones circulares, según Piaget).

En los dos últimos dos meses del primer año de vida, hasta la pelusa mas chiquita despierta el interés, todo sigue siendo llevado a la boca y el bebé es capaz de tomar migas con dos dedos (índice y pulgar).El juego de ambas manos le produce gran alegría. le divierte el sonido que produce el golpe entre dos cubos. Puede tomar una bolita con el índice flexionado y el pulgar.

En el próximo post continuaré con el desarrollo anormal de la motricidad en las manos, hablaremos además de la terapéutica.

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SALUD INFANTIL Y MEDIO AMBIENTE

Cuestionario sobre la percepción, visión e interpretación del impacto de los riesgos ambientales sobre la salud de los niños

Desde hace algunos años ha tomado relevancia a nivel mundial el problema de la calidad del ambiente, su relación con la calidad de vida, la salud de la población en general y la salud de los niños en especial. Esta preocupación se manifiesta a través del lugar que ocupan los temas de salud y ambiente infantil en las agendas de la Organización Mundial de la Salud, de los gobiernos y de las Organizaciones No Gubernamentales de todo el mundo. La protección de los grupos más vulnerables, de los niños y niñas en particular, emerge claramente como un camino para el abordaje del problema y la implementación de acciones de prevención.

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EPILEPSIAS INFANTILES

Un niño llega a consulta por convulsiones sintomáticas, las mismas se manifiestan generalmente, en procesos febriles agudos, hipoglucemias prolongadas, etc. El pediatra tiene la responsabilidad de determinar si los episodios convulsivos están o no desencadenados por una patología central.

Una vez establecido que el niño sufre convulsiones del tipo epiléptico, debe iniciarse el abordaje terapéutico de la enfermedad.

En la primera infancia podemos encontrar epilepsias y síndromes relacionados con la localización cerebral ( temporal, frontal, occipital,parietal, orbital, etc), algunas manifestaciones de las mismas son:

• Crisis motoras con recuperación lenta.
• Alteración del lenguaje, alucinaciones auditivas y visuales.
• Ausencias atípicas breves.
• Extensión del tronco seguida de versión oculocefálica.
• Crisis motoras en la marcha.
• Crisis masticatorias.
• Movimientos bizarros bimanuales.
• Síntomas somatoperceptivos.

Existen además, epilepsias y síndromes epilépticos generalizados y es aquí donde quiero hablar de algo no tan conocido.

Las manifestaciones mas vistas de esta entidad son las convulsiones tónico-clónicas, todos sabemos de estos movimientos espasmódicos del cuerpo, la rigidéz en la zona de la cara y cuello, la protrución lingual , las distintas mioclonías.

¿ Pero qué pasa con aquellas manifestaciones no tan perceptibles?

Es aquí donde ubicamos al "Petit Mal", llamado así no por su poca trascendencia, sino porque se manifiesta en niños, de entre 6 y 12 años ( edad escolar).

La epilepsia ausencia de la niñez, es alteración temporal de la función cerebral, ocasionada por una actividad eléctrica anormal en el cerebro y caracterizada por una pérdida abrupta de poca duración en la actividad consciente ("ausencia") u otro cambio anormal en el comportamiento. Las ausencias típicas duran sólo unos pocos segundos, con recuperación total que ocurre rápidamente y sin presencia de confusión persistente. Estas convulsiones se manifiestan como episodios de mirada fija o "ausencias" durante los cuales se presenta un cese en la actividad o en el discurso del niño.
Es posible que el niño pare de hablar en medio de una frase o que deje de caminar y uno o varios segundos más tarde reanude la actividad y el lenguaje. Si durante uno de estos episodios el niño está de pie o caminando, rara vez se cae.
Los "episodios" pueden ser poco o muy frecuentes, presentándose muchas veces por hora. Hasta cientos de convulsiones se pueden presentar en un solo día y pueden presentarse durante semanas o meses antes de ser detectados. Estas convulsiones pueden interferir con el desempeño escolar y el aprendizaje, y los profesores pueden llegar a interpretarlas como una falta de atención u otro tipo de mala conducta.

Bibliografía: Neurología Pediátrica, Fejerman- Fernández Alvarez.

Links: Medline en español

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Los hermanos de personas con discapacidad

Prólogo de los autores
Lic. Blanca Núñez- Lic. Luis Rodríguez



Este libro tiene como destinatarios principales a los padres y profesionales de la salud y la educación que estén interesados en lograr un mayor acercamiento emocional al hermano de la persona con discapacidad. Sabemos que muchos de estos adultos están preocupados y deseosos de acercarse a este niño o joven, y no saben cómo hacerlo; intentaremos en este libro plantear algunos recursos para su ayuda.
El objetivo central del libro es que sus destinatarios puedan ir descubriendo a través de la lectura cuáles son los sentimientos, las necesidades, intereses, preocupaciones y las diferentes vicisitudes que viven los hermanos de las personas con discapacidad.
Muchas de las páginas de esta obra también pueden ser de lectura compartida entre los adultos y los hermanos. Esperamos que de la misma extraigan algunos puntos que sirvan de disparadores para la reflexión, la comunicación y el intercambio fructíferos entre ellos.
Aspiramos a que este trabajo se constituya en un aporte para tender puentes entre los adultos con el hermano, para facilitar la comprensión de conductas y de su mundo emocional, que estimule la comunicación, para fortalecer los vínculos ya existentes y, si es posible, para crear nuevas formas de intercambio.
El proyecto de este libro se fue gestando lentamente a través del tiempo en el ejercicio de nuestra práctica como psicólogos, interesados en la problemática de este tipo de familiares.
En este camino fuimos descubriendo que hay muchas formas de apoyar a estos grupos que no se agotan sólo con hacer reuniones o talleres de padres que giren en torno a la problemática del hijo con la discapacidad. Fuimos entendiendo que era necesario también implementar recursos para la ayuda del otro hijo, ya que las observaciones nos mostraban que habitualmente era desconocido en sus necesidades afectivas, casi olvidado por los adultos significativos que lo rodean.
Es así que comenzamos a llevar adelante talleres para hermanos con diferentes modalidades de funcionamiento, en cuanto a técnicas y tiempo de duración.
Quisimos también llamar la atención sobre la problemática de estos hermanos en el ámbito profesional introduciendo la temática en espacios de congresos, jornadas, charlas y en todo evento científico al que nos invitaban a participar.
Con este mismo objetivo de hacer una aproximación general a la temática de los hermanos y alertar acerca de su situación vital, sobre los sentimientos más comunes que viven y sobre sus necesidades, publicamos en el año 1998 un juego de cuadernillo y video, denominado Hermanos.
Los destinatarios principales de este material fueron familiares, docentes y profesionales, entre quienes se constituyó en un rico material de difusión de la temática que se empleó como un recurso disparador de la reflexión en talleres de padres y hermanos.
Nuestro compromiso con esta tarea fue haciéndose cada vez más intenso al tener como meta el contribuir al bienestar de estos miembros de la familia que probablemente tengan la relación de más larga duración con la persona con discapacidad.
Hoy estamos ante esta nueva realización: un libro dedicado básicamente al hermano que atraviesa la niñez y la adolescencia. Deseamos que su lectura ayude a entenderlo.
¿Por qué y para qué entenderlo? Para poder lograr un mayor acercamiento emocional con él, acompañarlo y ayudarlo de la mejor manera posible en su crecimiento, a fin de que desarrolle las máximas posibilidades de sí mismo y esté satisfecho con ello.
Esto responde a un objetivo último: hacer promoción en salud mental en esta extensa población.
Para cumplir esta empresa recurrimos sobre todo a los testimonios de muchos hermanos que participaron de un Programa de Talleres de Reflexión de Hermanos que hemos llevado adelante desde la Asociación Amar en alianza con Fundación Telefónica de Argentina, en el año 2002 y 2004, en las ciudades de Buenos Aires, Morón, San Isidro, Pergamino (provincia de BA), San Luis (provincia de SL), General Pico, Santa Rosa (provincia de LP), Mendoza y Río Gallegos (Santa Cruz) y que abarcó una población de 490 hermanos de edades comprendidas entre los 6 y los 60 años. En el año 2004, este programa sigue en vigencia con nuevos destinos.
Si bien los hermanos fueron los protagonistas centrales de dicho programa, también posibilitó la participación de padres y otros familiares, profesionales, docentes y la comunidad en general, para dialogar, reflexionar y realizar intercambios en torno a esta problemática.
Se favoreció además, en estos encuentros generales, la participación de hermanos adultos actuando en calidad de expertos.
Todas estas actividades nos aportaron un valioso caudal testimonial, mucho del cual forma parte de este libro.
Además, nuestro trabajo está enriquecido por las porciones de los mundos privados que nos aportaron otros hermanos, tanto niños como púberes, que integraron talleres de reflexión que coordinamos en etapas previas de ejecución del programa mencionado, y por los múltiples abordajes psicoterapéuticos a hermanos que nos consultaron como psicólogos clínicos.
Todas estas actividades nos ofrecieron un riquísimo abanico de anécdotas, testimonios y experiencias de vida, que aparecen en las páginas del libro, y nos habilitan para escribir desde una posición de experiencia personal profunda en lugar de hacerlo apoyados solamente en la teoría.
De esa rica y amplia gama de contenidos, el lector podrá ir apropiándose a medida que transite este camino compartido.
Sabemos que este tema no se agotará con estos aportes, cada reflexión seguramente abrirá un espacio para seguir profundizando, pero al menos se habrá iniciado el camino.
Pensamos que cuando el lector termine el libro podrá contar con más elementos para ampliar su visión del hermano y esto, sin duda, constituirá una herramienta para, a su vez, ayudarlo en su desarrollo, para fortalecer el vínculo con él y consolidar la comunicación, recursos fundamentales para la prevención en salud mental.

¿Los olvidados de todos?
Los hermanos, a partir del momento del enfrentamiento familiar con la discapacidad, son los menos atendidos dentro del grupo, hasta resultan postergados como consecuencia de las demandas de atención requeridas por el niño que tiene la limitación.
La mayoría de las veces, los familiares consideran erróneamente que los hermanos tienen más recursos para afrentar solos todas las vicisitudes que se les presentan, sin embargo, son tal vez los que más necesitan del apoyo de todos.
Los profesionales del campo de la rehabilitación también contribuyen a este descuido ya que, entrenados para la asistencia del discapacitado, lo ponen en el centro de la escena de la trama familiar y, muchas veces, los padres los llenan de presiones y exigencias en torno a lo que "hay que cumplir" para satisfacer las necesidades especiales de sólo uno de sus hijos, el discapacitado.
Por otro lado, los hermanos quedan al margen de las visitas a los centros de rehabilitación y , cuando son convocados, es sólo en función de la ayuda que pueden prestar al discapacitado desde su rol de hermano.
Es así como a los hermanos se les ofrecen muy pocas oportunidades para conocerlos, para saber qué piensan, qué sienten, qué les preocupa, cuáles son sus necesidades, cuáles son los obstáculos que enfrentan y cuáles sus posibilidades de desarrollo personal.
Los padres, en cambio, cuentan con mayores oportunidades de ayuda y sostén por parte de distintos profesionales que asisten al niño con discapacidad. Por otro lado, es frecuente que se encuentren de manera informal (en salas de espera) o formal (grupos de padres) con otros padres que están viviendo situaciones similares y, de este modo, intercambien y compartan experiencias, se apoyen mutuamente y se beneficien de ello.
El hermano suele tener menos oportunidades de contacto con profesionales y de compartir con pares que atraviesan experiencias parecidas; así queda en una situación de mayor aislamiento y desamparo.
Con sorpresa, hemos recogido los testimonios de hermanos, incluso adultos, que participaron en nuestro Programa de Talleres de Reflexión, quienes manifestaron que era la primera vez que tenían contacto con otro hermano y que para ellos ésta era una situación sumamente impactante el sentir que "no era el único que vivía esta experiencia" y que podía "compartir vivencias similares con otros que hablaban el mismo idioma".
Beatriz, de 45 años, comparte con nosotros el siguiente testimonio:
"Me hubiera encantado tener este espacio cuando tenía 10 años".
A nivel mundial, también los programas de intervención para padres (grupos de reflexión, programas de información y orientación, de entrenamiento, de apoyo padre a padre, etc) son mucho más numerosos que los dedicados a hermanos. Recién en la década del ochenta se generó un interés mayor a nivel de diferentes países por entender y acompañar a los hermanos con la implementación de distintos programas para ellos.

Síndrome de Prader Willi

El niño con síndrome de Prader Willi tiene un gran número de dificultades que debe sortear para poder llegar a desarrollarse plenamente, si bien la mayoría de los recién nacidos padecen de hipotonía general, problemas respiratorios , deglutorios y alteraciones del sueño, cuando crecen varias cosas cambian, otras se revierten y comienza una etapa de frustraciones y rebeldía por parte de ese niño que se sabe diferente.
Consideramos que la intervención temprana es la mejor manera de poder ayudar a esta familia que se encuentra en un primer momento sin saber bien lo que pasa, ya que el diagnóstico definitivo llega a veces tarde, la angustia de la madre por no poder alimentar a su bebe.


El síndrome de Prader Willi es un trastorno o alteración congénita que no tiene relación con el sexo, con la raza o con las condiciones de vida. Tiene relación con el cromosoma 15, que afecta fundamentalmente al sistema nervio central y que se caracteriza por lo general por una hipotonía muscular, por problemas en la alimentación, por un desarrollo mental bajo, obesidad y baja estatura. Las puntuaciones del Apgar son normales en la mayoría de los casos.
La herencia del SPW no sigue un modelo simple como podría ser una transmisión autosómica recesiva, autosómica dominante o ligada al sexo, ya que este tipo de herencias no pueden explicar la variedad de manifestaciones que presenta el SPW, esto en parte es debido a que deben ser varios los genes implicados.
Los pacientes con SPW no se reproducen, por lo tanto la transmisión solo puede ocurrir a través de portadores normales.
Determinar la alteración genética que originó el SPW es un factor importante para proponer un consejo genético. Para establecer el diagnóstico de SPW es suficiente determinar el patrón de metilación, pero para determinar el riesgo de recurrencia es necesario identificar si se trata de una deleción, disomía uniparental, mutación de imprinting o reorganización cromosómica.
Cuando en la familia hay un individuo afecto con deleción, el riesgo de recurrencia es bajo, aproximadamente 1%.
Si en la familia hay un individuo con disomía uniparental materna, también el riesgo es del 1%. En caso de mutación por imprinting el riesgo es alto, de 50% . Por último en los casos de translocación heredada que afecte al cromosoma 15, el riesgo estimado dependerá de la naturaleza de la translocación.
Las características mas sobresalientes de estos niños son:

Alteración de la integración sensoriomotriz
Alteración de la capacidad comunicativa.
Cociente intelectual bajo.
Escoliosis de aparición precoz.
Movimientos finos y repetitivos en manos (esteriotipias).
Obesidad.
Alteraciones de la percepción visual.
Escasa capacidad para la percepción de los problemas y sus soluciones.
Deformidad en los pies y manos (pequeños).
Somnolencia y dificultades para mantener la atención.


Programa terapéutico

Para realizar un programa de rehabilitación para el SPW tiene que existir un trabajo conjunto de varios profesionales.
En una primera etapa será la estimuladora temprana quien oriente a los padres de ese niño minusválido, luego podrán sumarse al equipo una fonoaudióloga, una psicóloga y una psicomotricista. Cada uno de los miembros del equipo de rehabilitación cumplirá una función específica pero seguirán un programa conjunto dirigido por el médico pediatra de cabecera.
Es decir, producen un cuadro de retardo en el desarrollo psicomotor y madurativo que se ve además interferido por el déficit intelectual.
La escala más utilizada para la valoración del desarrollo psicomotor es la de Gessell (1980), que describe el desarrollo de las áreas mas importantes de la conducta infantil, desde recién nacido hasta los seis años. Alli evaluaremos:
Desarrollo de la motricidad gruesa: incluye la organización del movimiento y la adquisición de los diferentes patrones motores característicos humanos tales como control cefálico, sedestación, resptación, postura erguida, marcha, carrera, subida y bajada de escaleras. En la motricidad fina veremos: prensión y manipulación, lateralidad y direccionalidad.
Conducta adaptativa: se observa la adquisición de conceptos espaciales, formas y capacidad de dibujo, conceptos numéricos, desarrollo de la memoria, desarrollo del discernimiento comparativo, capacidad y desarrollo de resolución de problemas.
Conducta personal social: desarrollo y adquisición del ritmo del sueño, alimentación, hábitos higiénicos, capacidad de independencia en el vestido, hábitos higiénicos, socialización y capacidad de participación de juegos, actividades colectivas, reconocimiento e identificación personal.
Conducta verbal: abarca tanto el lenguaje hablado como el comprensivo, expresivo y gestual.
Una vez establecido el estadio madurativo en que se encuentra el niño, el nivel mental y la valoración ortopédica, hay que poner objetivos de tratamiento reales y con aplicación para las padres ya que muchas veces les es difícil poner límites.
Todo el equipo de rehabilitación debe tratar al paciente como una unidad, una persona mas allá del síndrome.

Tratamiento de la hipotonía y del retardo madurativo psicomotor

El recién nacido hipotónico se caracteriza por los escasos movimientos activos de los miembros, que van a generar un patrón muscular anómalo, que es mas evidente al poner al niño en posturas gravitatorias. Son incapaces de levantar la cabeza y permanecen con la boca cerrada. Se sugieren técnicas que promuevan información propioceptiva y exteroceptiva para comenzar con el tratamiento, se debe favorecer el volteo, la rotación, la reptación y las reacciones de enderezamiento.
La deformidad más común en los niños con SPW es la escoleosis, ya que la hipotonía es la principal causa de esta alteración, por ello es muy importante conseguir en la posición de sedestación una importante reacción de enderezamiento de tronco.

Alimentación

En el recién nacido el reflejo de succión aparece desde el nacimiento hasta el segundo trimestre. En el caso de un niño con SPW la hipotonía que los afecta produce la disminución o ausencia de dicho reflejo. Muchos neonatos se alimentan a través de sonda. Al mismo tiempo se utilizan técnicas de estimulación oral para tratar de evitar conductas como agotamiento al mamar, tendencia a dormir, pobre expresión de hambre, aerofagia, etc.
Uno de los métodos más utilizados para favorecer la deglución es el corte transversal de la tetina de tres o cuatro milímetros de largo, con este elemento se estimula la propiocepción de las zonas más afectadas mediante el frío, el calor, el tacto y golpeteos. Con esto se consigue no solo el aumento de la sensibilidad y facilitación del reflejo de succión sino también un aumento de la secreción salivar.
Algunos bebes de o a 12 meses no llegan a vaciar el pecho materno, a pesar de esto no parecen tener hambre, la manifestación clínica es una lenta progresión del peso.
Los pediatras aconsejan utilizar técnicas especiales de alimentación como tetinas anatómicas, saca leches maternos y sobre todo estimulación de succión en carrillos y mandíbulas del bebé. La ganancia de peso en el segundo año de vida suele ser normal.
Entre los 2 y 5 años, los problemas nutricionales que se presentan son diferentes a la etapa anterior. Los niños presentan hambre desmesurado, la búsqueda de alimentos es su principal actividad, la gran mayoría se convierten en niños obesos.
Desde los 6 a los 11 años, el ambiente escolar suele influir negativamente sobre este tema , solo con la colaboración de maestros, alumnos y padres puede haber un control efectivo de los alimentos ingeridos. Es aconsejable un programa de entrenamiento físico diario para quemar calorías y adelgazar.

Alteraciones en relación con el sueño

A través de diversos estudios se ha comprobado que el patrón de sueño vigilia está alterado en las personas con SPW, es frecuente la somnolencia diurna, la hipersomia nocturna, la alteración de los ciclos del sueño y alteraciones respiratorias durante este.

Características orofaciales

Los pacientes con SPW presentan hipotonía de la musculatura facial, boca pequeña, labio superior corto, paladar ojival, paiñamiento dentario, frecuentes rágades bucales o boqueras, la saliva es espesa propiciando la formación de caries. La prevención ha de comenzar desde que el niño nace, estimulando la musculatura perioral. Las visitas al odontoestomatólogo comenzarán precozmente y se repetirán con asiduidad.

Características psicológicas

Toda persona con SPW sufre alguna limitación cognitiva, el CI oscila entre 30 y 105. La mayoría presenta un retraso mental de ligero a moderado.
Los aspectos más favorecidos son la memoria a largo plazo, la organización perceptiva (facilidad para aprender con videos, ilustraciones y fotografías) , la habilidad para reconocer y evaluar relaciones espaciales y la decodificación y comprensión lectora, incluyendo muchas veces un vocabulario expresivo.
Los aspectos más débiles son el procesamiento secuencial de la información, la aritmética, la memoria a corto plazo, el procesamiento verbal auditivo, dificultades de atención y concentración, habilidades motoras finas relacionadas con la planificación motriz, el tono y la fuerza y el desarrollo de amistades.
Respecto al tipo de conducta podemos decir que el patrón mas observable son las fluctuaciones de carácter a tevés de las distintas etapas de las personas con SPW. Los niños pequeños son alegres, afectuosos complacientes y cooperadores pero alrededor de los ocho años se vuelve rígido, irritable y lábil. Precozmente aparecen en ellos algunas conductas atípicas como engullir alimentos, inclusive obteniéndolo de la basura, roban y mienten para conseguir saciar su hambre.
Ya en la adolescencia hay conductas aberrantes como desnudarse, masturbarse o agredirse frente a otros. Son obsesivos y tienen pocas habilidades interpersonales. Debido a que los adultos supervisan permanentemente todo lo que tiene que ver con la comida, ellos se desenvuelven en un área donde no tienen ningún control.
Hay programas de modificación de la conducta que se relacionan con ofrecer al niño un entorno seguro, estableciendo reglas donde también haya aspectos negociables y no negociables. Es conveniente proporcionarle actividades constructivas, deportivas o de esparcimiento, teniendo en cuenta que pueden surgir momentos estresantes relacionados con el autocontrol.